WAFCA会員入会申込フォーム

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後日、WAFCAから貴方様にご入金方法などを送付いたします。

*のついた項目は入力必須項目になります。入力内容をよく確認のうえお申込ください。

会員区分*	の
加入口数*	口。（年会費額は円になります。）
加入者名* 個人会員の場合は氏名、団体会員の場合は団体名	（例：山田太郎、株式会社亜細亜車いす商会）
加入者名フリガナ*	（例：ヤマダ　タロウ、カブシキガイシャアジアクルマイスショウカイ）
性別*	男性女性
生年月日	19 年月日
郵便番号	〒-
住所*	（例：愛知県刈谷市昭和町1－1 司マンション303号室） ※WAFCAからのニュースレターなど送付先となります
電話番号	（例：0566-23-5822）
携帯電話	（例：090-xxx-xxxx）
E-mail* 半角英数字で入力してください	（例：ZC8WAFCA@denso.co.jp） ※パソコン用E-mailをお持ちでない方は、携帯用E-mailをご記入ください。WAFCAメールマガジンを配信させていただきます。

※学生会員のみご記入ください。

学校名・学年	学校名年生 20 年3月卒業予定

※団体会員のみご記入ください。

責任者氏名	（例：山田太郎）
責任者部署名

※デンソー社員・デンソーグループ社員の方はご記入ください。

社内メール	〒
所属

※デンソー社員の方のみご記入ください。

従業員番号
会費給与天引	希望する希望しない会費を月割り給与天引きでお支払い頂けます。正会員の皆さま：6月に1200円（4-6月分）、その後毎月400円を天引き賛助会員の皆さま：6月に750円（4-6月分）、その後毎月250円を天引き

※よろしければご記入ください。

入会動機	知人に紹介されてホームページを見て WAFCAのツアーやイベントに参加するため WAFCAの関連分野で支援する団体を探していてボランティア活動先を探していてその他ご紹介者：さん
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